Hipertensão arterial pulmonar

Hipertensão arterial pulmonar

A HAP é definida hemodinamicamente por uma pressão arterial pulmonar média ≥ 25 mmHg em repouso ou > 30 mmHg durante o exercício (GAINE et al., 1998; GUAZZI et al., 2010; HUMBERT; SITBON; et al., 2004).  Na HAP, devido ao aumento progressivo da resistência vascular pulmonar, o sangue não consegue fluir bem pelos pulmões e se acumula, sobrecarregando o coração. Isso pode resultar em um maior esforço do ventrículo direito, que a longo prazo pode desenvolver uma insuficiência, provocando a morte súbita do paciente (GUAZZI et al., 2010). As causas para o aumento da pressão arterial pulmonar e para a insuficiência ventricular direita estão diretamente relacionadas ao remodelamento dos miócitos vasculares e ventriculares, respectivamente, em resposta à injúria e estresse tecidual promovidas durante a HAP (GAINE et al., 1998; HUMBERT; SITBON; et al., 2004).

A HAP é uma doença progressiva sendo originária por diversos fatores que são associados a um péssimo prognóstico e leva a uma disfunção do coração direito. É estimado que aproximadamente 100 milhões de pessoas em todo o mundo sejam portadoras da doença (SCHERMULY et al., 2011). De acordo com a classificação atual, acordada no 4º Congresso Mundial de Hipertensão Pulmonar em 2008, Dana Point, CA, EUA, existem 5 categorias para o estágio crônico da doença (SCHERMULY et al., 2011):

·         Grupo 01: Hipertensão arterial pulmonar:

ü  HAPI - Idiopática;

ü  HAPF - familiar ou hereditária;

ü  Induzida por drogas ou toxinas;

ü  Associada a doenças, como o HIV ou esquistossomose;

ü  Persistente em neonato.

·         Grupo 02: Resultante de doença do coração esquerdo;

·         Grupo 03: Ocasionada por hipóxia alvoelar ou desordens respiratórias;

·         Grupo 04: Associada a doença trombótica ou embólica;

·         Grupo 05: Associada a mecanismos desconhecidos, causa multifatorial.

A HAP é caracterizada por excessiva vasoconstrição pulmonar e um anormal remodelamento vascular que afetam as camadas/túnicas dos vasos (íntima, média e adventícia) como mostra a figura 3. O diâmetro vascular diminui, aumentando a pressão e contribuindo para um maior esforço do ventrículo direito. Estas mudanças incluem uma disfunção endotelial, proliferação de células musculares lisas, obstrução do lúmen vascular, proliferação de fibroblastos, dentre outros aspectos que compõem a fisiopatologia da doença. Essas mudanças estruturais sugerem que a HAP se caracteriza por um estágio proliferativo em que ocorre um desequilíbrio entre mitogênese e a apoptose (OPITZ et al., 2008).

Figura: Ilustração mostrando o remodelamento dos vasos (OPITZ et al., 2008).

A intensa vasoconstricção na HAP tem sido relacionada às anormalidades na função ou expressão dos canais de Na⁺, Ca²⁺ e K⁺, bem como à disfunção endotelial (JEFFERY et al., 2002).  A disfunção endotelial leva à produção inadequada de fatores vasodilatadores como o óxido nítrico (NO) e prostaciclina (PGI2), juntamente com liberação aumentada de vasoconstrictores como a endotelina-1 (ET-1), o que pode afetar não somente o tônus vascular, mas também pode promover o remodelamento vascular (JEFFERY et al., 2002).

Atualmente, não existe cura para a doença e há pouca evidência dos benefícios advindos dos tratamentos disponíveis. Os tratamentos mais usados são anticoagulantes para as alterações trombóticas, diuréticos quando há insuficiência cardíaca direita; oxigenoterapia com uso de aparelho adequado; bloqueadores de canais de cálcio, que aumentam a sobrevida dos pacientes que respondem a esse medicamento, mas estes representam menos de 10% das pessoas com HAP (HUMBERT; MORRELL; et al., 2004). Análogos da prostaglandina I2 ou prostaciclina (PGI2) são bastante utilizados, porém apresentam várias complicações devido à via de administração utilizada (HUMBERT; SITBON; et al., 2004). Antagonista dos receptores de endotelina tem sido bastante utilizados, já que foi observado que pacientes com HAP possuem níveis elevados do agonista endógeno, sendo um potente vasoconstritor produzido pelas células endoteliais. No entanto, alguns destes fármacos provocam alterações hepáticas como aumento dos níveis de aminotransferases e hepatite aguda, necessitando de contínuo monitoramento da função hepática dos pacientes.

Tem sido bastante mencionado o uso de citrato de sildenafila, um inibidor de fosfodiesterase 5 (PDE5) (enzima que induz a degradação do GMPc) no tratamento de pacientes com HAP. Vários estudos demonstram melhora dos sintomas, da capacidade funcional e dos parâmetros hemodinâmicos em pacientes com HAP com o uso de sildenafila, tanto em monoterapia quanto em associação com outros medicamentos, evitando ainda o efeito rebote com a retirada da terapia com o NO (WANNMACHER, 2006).

Um dos novos alvos biológicos é o óxido nítrico (NO), um vasodilatador endógeno produzido pelo endotélio que relaxa diretamente o músculo liso vascular através da ativação da guanilato ciclase solúvel, enzima que produz monofosfato cíclico de guanosina (GMPc). Porém, alguns estudos demonstram instabilidade cardiovascular com a interrupção do tratamento (HUMBERT; SITBON; et al., 2004). A L-arginina, o substrato para a produção do NO também já mostrou resultados benéficos em pacientes com HAP (HUMBERT; MORRELL; et al., 2004).

Portanto, por não existir ainda um tratamento ideal, a busca por novas terapias continua sendo de grande importância. Várias são as substâncias de origem natural que vem sendo estudadas como forma de entender cada vez mais os mecanismos envolvidos na fisiopatologia das doenças e assim poder desenvolver fitoterapicos eficazes, melhorando a qualidade de vida das populações.

A HAP é uma doença que ocorre principalmente devido a estresses oxidativos, inflamação, vasoconstricção, remodelamento vascular e disfunção endotelial e estudos mostram que o açaí (EEO) é capaz de prevenir e agir sobre estes aspectos de forma a melhorar o quadro crônico de doenças que apresentam essas características fisiopatológicas, podendo levar a um melhor prognóstico do paciente.